Réforme des ARS : les préfets gagnent du pouvoir, les départements entrent davantage dans le pilotage de la santé

Réforme des ARS : où en est-on réellement en août 2026 ?

Depuis plusieurs mois, la réforme des Agences régionales de santé (ARS) fait l'objet d'annonces, de rapports parlementaires et de projets de réorganisation.

Le projet initial était ambitieux : rapprocher les décisions du terrain, clarifier les responsabilités entre l'État, les ARS et les départements, renforcer le rôle des préfets et donner davantage de poids aux collectivités territoriales dans l'organisation de l'offre de soins.

Mais il faut aujourd'hui distinguer le projet politique initial de ce qui est effectivement devenu du droit.

Le grand projet de réforme des ARS n'a finalement pas abouti sous la forme annoncée. Le Gouvernement a toutefois choisi de poursuivre la transformation par voie réglementaire.

Et les choses se sont accélérées durant l'été.

Deux textes sont désormais particulièrement importants :

• le décret n° 2026-649 du 22 juillet 2026, qui renforce l'intervention des préfets dans l'utilisation du Fonds d'intervention régional (FIR) ;
• le décret n° 2026-722 du 1er août 2026, publié au Journal officiel du 2 août, qui renforce les délégations départementales des ARS et crée un comité départemental consacré à l'accès aux soins de premier recours.

Autrement dit : la réforme des ARS n'est pas abandonnée. Elle a changé de méthode et de périmètre.

Le grand projet de réforme a été largement réduit

À l'origine, le Gouvernement envisageait une réforme beaucoup plus profonde de l'organisation sanitaire et médico-sociale.

L'objectif était notamment de clarifier la répartition des compétences entre l'État, les ARS et les conseils départementaux.

Cette réflexion avait été engagée dans un contexte de fortes critiques concernant les ARS : éloignement du terrain, centralisation des décisions, difficultés de coordination avec les préfets et insuffisante association des élus locaux.

Le Sénat a consacré en mai 2026 un rapport important à cette question.

Les sénatrices Pascale Gruny, Guylène Pantel et Céline Brulin ont notamment proposé de renforcer fortement l'échelon départemental, d'élargir les possibilités de dérogation et de garantir un socle minimal de services de santé dans tous les territoires.

Le Sénat estime notamment que les délégations départementales ont historiquement disposé de moyens et de pouvoirs insuffisants par rapport aux directions régionales.

Mais le volet législatif de la réforme n'a pas abouti.

Le projet de loi qui devait notamment renforcer l'autorité de l'État local et modifier en profondeur l'organisation des ARS a été retiré du calendrier parlementaire.

Le Gouvernement s'est donc rabattu sur une réforme réglementaire, beaucoup plus ciblée.

Premier changement : les préfets obtiennent un droit de regard sur les financements des ARS

C'est l'une des évolutions les plus concrètes.

Le Fonds d'intervention régional (FIR) constitue un outil financier majeur des ARS. Il permet notamment de financer des actions de prévention, d'organisation des soins, d'accès aux soins et certaines opérations concernant les établissements de santé ou le secteur médico-social.

Le Gouvernement a décidé de territorialiser une partie de ce fonds.

Le décret n° 2026-649 du 22 juillet 2026 prévoit ainsi la création de dotations départementales au sein du FIR.

Les directeurs généraux des ARS continuent à répartir les crédits, mais une partie des enveloppes est désormais organisée au niveau départemental.

Surtout, le préfet est désormais davantage associé aux décisions financières importantes.

Pour certaines décisions significatives, le directeur général de l'ARS doit informer ou consulter le préfet avant la décision.

Attention : le préfet n'a pas obtenu un droit de veto général

C'est un point essentiel.

Contrairement à certaines présentations qui peuvent laisser penser que le préfet prend désormais le contrôle des ARS, le décret ne lui donne pas un pouvoir général de décision à la place du directeur général de l'agence.

Il lui donne essentiellement un droit de regard et d'intervention renforcé sur certaines décisions financières.

Le Gouvernement assume cette évolution : il s'agit officiellement de rapprocher les décisions des réalités territoriales et de mieux articuler les priorités de l'ARS avec celles de l'État dans le département.

Deuxième changement : les délégations départementales des ARS sont renforcées

Le changement est encore plus récent.

Le décret n° 2026-722 du 1er août 2026, publié au Journal officiel du 2 août 2026, définit désormais précisément les missions des directeurs des délégations départementales des ARS.

Chaque délégation départementale est dirigée par un directeur départemental.

Mais il faut là encore être précis : ce directeur départemental reste placé sous l'autorité hiérarchique du directeur général de l'ARS.

Il ne devient donc pas un directeur indépendant placé sous l'autorité du conseil départemental.

Le décret prévoit cependant une articulation beaucoup plus étroite avec le préfet.

Le directeur départemental de l'ARS devient un véritable acteur territorial

Le décret lui confie un ensemble de missions importantes.

Il doit notamment :

• participer à l'élaboration de la politique régionale de santé ;
• veiller à son adaptation aux réalités du département ;
• organiser le dialogue avec les collectivités ;
• participer à la définition des territoires de santé ;
• coordonner les contrats locaux de santé ;
• travailler avec l'Assurance maladie sur l'accès aux soins ;
• lutter contre les déserts médicaux ;
• mettre en œuvre des actions de prévention ;
• favoriser les coopérations entre médecine de ville, hôpital et secteur médico-social ;
• participer à la gestion des crises sanitaires.

Le texte va même plus loin.

Pour certaines compétences liées notamment à la préparation et à la gestion des crises sanitaires, le directeur départemental de l'ARS est placé sous l'autorité fonctionnelle du préfet de département ou du préfet de zone.

Cette distinction entre autorité hiérarchique et autorité fonctionnelle est fondamentale.

Le directeur départemental reste hiérarchiquement rattaché au directeur général de l'ARS, mais il doit, dans certains domaines, travailler sous l'autorité fonctionnelle du préfet.

Le président du conseil départemental entre également dans la boucle

C'est l'autre évolution importante.

Le Gouvernement ne confie pas directement les ARS aux départements.

En revanche, il renforce considérablement leur association.

Le décret du 1er août 2026 crée dans chaque département un comité de l'accès aux soins de premier recours.

Ce comité est coprésidé par trois acteurs :

• le préfet de département ;
• le président du conseil départemental ;
• le directeur départemental de l'ARS.

Cette nouvelle instance doit notamment identifier les besoins en soins de premier recours et contribuer à déterminer l'offre de soins adaptée au territoire.

Elle participe également aux dispositifs visant à favoriser l'installation des professionnels de santé et au développement de l'offre de soins.

Elle doit enfin piloter le guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé.

Alors, les départements prennent-ils le contrôle de la santé ?

Non.

C'est probablement le point le plus important à retenir.

À ce jour, la compétence générale en matière de politique de santé reste une compétence de l'État.

Les ARS restent des établissements publics de l'État, placés sous la tutelle des ministres compétents.

Le directeur général de l'ARS conserve les compétences qui lui sont attribuées au nom de l'État.

Le nouveau directeur départemental reste lui-même placé sous l'autorité hiérarchique du directeur général de l'ARS.

Le conseil départemental n'est donc pas devenu l'autorité sanitaire du département.

En revanche, son influence institutionnelle augmente.

La logique nouvelle est plutôt celle d'un pilotage territorial partagé, dans lequel le préfet, le département et l'ARS doivent travailler beaucoup plus étroitement ensemble.

Le préfet devient progressivement un acteur sanitaire incontournable

Il faut également replacer cette réforme dans une évolution plus large de l'État territorial.

Depuis plusieurs années, les pouvoirs des préfets sont renforcés.

Le décret n° 2025-723 du 30 juillet 2025 a notamment réaffirmé le rôle du préfet comme garant de la cohérence de l'action de l'État sur son territoire et renforcé sa capacité de coordination des services de l'État.

La réforme des ARS s'inscrit clairement dans cette logique.

Le préfet n'est plus seulement un interlocuteur de l'ARS lorsqu'une crise survient.

Il devient progressivement un acteur du pilotage territorial des politiques de santé, notamment lorsqu'elles ont des conséquences importantes sur l'organisation du territoire.

Quelles conséquences pour les hôpitaux publics ?

C'est évidemment le point qui intéresse directement les personnels hospitaliers.

Les décisions concernant l'offre de soins ne sont pas abstraites.

Elles peuvent concerner :

• la pérennité d'un service d'urgence ;
• l'organisation d'une maternité ;
• la répartition de certaines activités ;
• les autorisations d'activité ;
• les investissements ;
• les restructurations hospitalières ;
• les coopérations entre établissements ;
• le développement de l'offre de soins de proximité ;
• les financements attribués par l'intermédiaire du FIR.

Le changement de gouvernance peut donc modifier le nombre et la nature des interlocuteurs impliqués dans ces décisions.

Demain, sur un dossier hospitalier territorial important, il faudra potentiellement compter avec :

ARS régionale + direction départementale de l'ARS + préfet + conseil départemental + Assurance maladie + élus locaux.

Cette multiplication des acteurs peut permettre davantage de prise en compte des réalités locales.

Mais elle peut aussi produire un risque : celui d'une dilution des responsabilités.

Une réforme qui pose une vraie question démocratique

Le Gouvernement présente cette réforme comme une manière de rapprocher les décisions du terrain.

L'argument est difficile à écarter : une décision concernant un hôpital situé dans les Vosges, dans les Ardennes ou dans la Meuse ne peut pas être pensée uniquement depuis le siège régional d'une ARS.

Mais une autre question se pose :

Qui sera responsable lorsque les acteurs ne seront pas d'accord ?

Que se passera-t-il lorsqu'un directeur général d'ARS considère qu'une décision sanitaire est nécessaire mais que le préfet estime qu'elle est incompatible avec les besoins du territoire ?

Que se passera-t-il lorsqu'un conseil départemental défend le maintien d'une activité hospitalière mais que l'ARS considère qu'elle n'est plus soutenable financièrement ?

Et surtout : qui assumera politiquement et administrativement la décision finale ?

C'est l'un des enjeux majeurs de cette réforme.

Un autre point de vigilance : les moyens humains

Renforcer les délégations départementales est une chose.

Leur donner les moyens de fonctionner en est une autre.

Le rapport du Sénat avait déjà souligné la faiblesse historique de l'échelon départemental des ARS.

Des organisations représentant les personnels des ARS ont également alerté sur le risque de transférer des responsabilités vers les délégations départementales sans leur donner les effectifs et les moyens nécessaires.

C'est un point essentiel.

La proximité ne se décrète pas uniquement par décret. Elle nécessite des personnels, des compétences, des budgets et une capacité réelle de décision.

Sans moyens supplémentaires, la réforme pourrait simplement déplacer la charge administrative sans véritablement rapprocher les décisions du terrain.

Et pour les personnels hospitaliers ?

Pour les agents des établissements publics de santé, cette réforme doit être regardée avec attention.

Elle ne modifie pas directement les statuts de la Fonction publique hospitalière.

Elle ne transfère pas les hôpitaux aux départements.

Elle ne supprime pas les ARS.

Mais elle peut modifier progressivement la manière dont les décisions concernant les établissements sont prises et négociées.

L'échelon départemental devrait devenir plus important.

Les préfets devraient être davantage associés aux projets structurants.

Les conseils départementaux devraient être davantage présents dans les discussions concernant l'offre de soins.

Et les directions départementales des ARS devraient disposer d'un rôle plus opérationnel.

Pour les représentants du personnel, cela signifie aussi qu'il faudra être attentif à l'identification du véritable décideur sur chaque dossier.

Ce qui est acté au 8 août 2026

Pour éviter les raccourcis, voici la situation juridique et politique à retenir.

• Suppression des ARS X NON
• Transfert général des compétences sanitaires aux départements X NON
• Prise de contrôle des ARS par les préfets X NON
• Renforcement de l'échelon départemental √ OUI
  
• Renforcement du rôle des directeurs départementaux ARS √ OUI
  
• Intervention accrue du préfet sur le FIR √ OUI
• Création de dotations départementales du FIR √ OUI
• Création d'un comité départemental d'accès aux soins √ OUI
• Coprésidence préfet / département / ARS √ OUI
• Autorité hiérarchique du directeur départemental ⇒ Directeur général de l'ARS
• Autorité fonctionnelle du préfet dans certains domaines √ OUI, notamment certaines missions de crise
• Poursuite de la réforme par voie réglementaire √ OUI

Une réforme loin d'être terminée

Une réforme loin d'être terminée
Le Gouvernement affirme vouloir poursuivre la territorialisation des politiques de santé.

Dans une réponse publiée au Sénat le 25 juin 2026, le ministère de la Santé indiquait préparer plusieurs évolutions normatives destinées à renforcer le rôle des directeurs départementaux des ARS, leur capacité d'interaction avec les présidents de conseils départementaux et la transparence de l'attribution des moyens financiers.

Le mouvement n'est donc pas terminé.

La réforme des ARS de 2026 apparaît aujourd'hui moins comme une disparition des agences que comme une transformation progressive de leur gouvernance.

Le pouvoir ne bascule pas entièrement de la région vers le département.

Il se redistribue.

Et surtout, le préfet entre davantage dans le jeu sanitaire.

Sources officielles:

Décret n° 2026-722 du 1er août 2026 – Légifrance
Conseil des ministres du 22 juillet 2026 – intervention du préfet dans le FIR
Rapport du Sénat sur la réforme des ARS – mai 2026
Réponse du Gouvernement au Sénat sur la réforme des ARS – juin 2026